Questa è la Prima parte del Quarto capitolo del reportage a puntate dal titolo "Quale cura per il lavoro di cura? Storie di salute, diritti e lavoro" realizzato da Valentina Brini e Annalise D'Egidio nell'ambito della collaborazione con la Scuola di Reportage e Fotografia Jack London. La Prima parte è visualizzabile al link: https://www.lavoroperlapersona.it/2026/06/29/reportage-ellepi-quale-cura-per-il-lavoro-di-cura-capitolo-4-burnout-1-di-2/
Partendo dalla carenza di psicologi nel SSN, Ivan tratteggia uno scenario più ampio sul malessere diffuso e le fragilità del nostro tempo. Alla grande libertà – tanto per cominciare, di comunicazione e di contatto – di cui oggi godiamo, non corrisponde un’adeguata maturità. Il che significa che, non sapendo autogestirsi né proteggersi con confini chiari, in moltissimi casi si tende a mettere in atto comportamenti di fuga e di sottrazione dalla responsabilità dei propri atti. Un atteggiamento ben riassunto da una frase che Ivan sente spesso pronunciare come giustificazione: «Me lo ha assicurato lo psicologo», facendomi notare subito dopo che: «la psicoterapia non va confusa col counseling: è un percorso di crescita, vive di tempi lunghi e richiede tanto impegno e sacrificio». L’uso di sostanze stupefacenti sta ampiamente modificando la psicopatologia descritta nei manuali di studio, rendendo il passaggio dalle aule universitarie al lavoro quotidiano un’esperienza traumatica – «dalla sicurezza della piscina al nuoto in acque libere, mentre infuria la burrasca». Accade che molte depressioni siano mascherate da dipendenze e che l’uso di sostanze finisca per slatentizzare patologie già in essere. Alla luce di quanto finora detto, Ivan trae le somme: «La psicologia di base, che prevede un numero massimo di otto sedute, ha poco senso. Può servire solo per i casi lievi. E comunque le liste d’attesa sono infinite. Chi può si rivolge al privato, gli altri provano a cavarsela in qualche modo. Ecco perché la legge Basaglia è stata solo parzialmente attuata. La grande innovazione delle cooperative sociali resta valida, ma, coi budget limitati che abbiamo per l’inserimento lavorativo, il nostro raggio d’azione è ridotto». Infine, uno sguardo (preoccupato) al futuro: «Finora non mi sono mai ritrovato ad affrontare casi di violenza estrema né me ne sono capitati durante la formazione universitaria. Non nascondo, però, che ciò che mi preoccupa maggiormente – e come me tutti i colleghi – è la violenza, sia diretta sia indiretta. Siamo continuamente esposti. A testimonianza del clima in cui operiamo, davanti all’ospedale svetta un enorme manifesto di uno studio legale specializzato in casi di malasanità, che promette: “la parcella sarà riscossa solo in caso di effettivo risarcimento”. Dal mio punto di vista la psichiatria è una scienza interpretativa. Di certo non è una scienza esatta. Non offre verità inconfutabili ed è in continuo cambiamento. Si registra un consenso crescente nel concepire la guarigione come “riabilitazione”, più che mera assenza di sintomi. Si dà così maggiore risalto alla promozione dell’autonomia e dell’empowerment dei pazienti. Ne approfitto per sottolineare che nessuno – tantomeno noi – ha né potrà mai avere il dono della preveggenza. Oltretutto: fino a che punto è giusto che io mi imponga sulla volontà dell’altra persona? Sicché la posizione di garanzia è molto più che un vincolo: è un giogo».
Da come accentua il tono di voce e dalla gestualità improvvisamente più concitata, mi accorgo che la posizione di garanzia è un argomento che tocca particolarmente Ivan. Ne sapevo poco, finché le vicende professionali – e soprattutto le peripezie legali – di Ludovico non mi hanno chiarito le inestricabili connessioni tra psichiatria difensiva e burnout professionale. Secondo l’articolo 40, comma 2, del codice penale, la responsabilità professionale del medico consiste nell’obbligo di preservare la salute del paziente, neutralizzando eventuali minacce alla sua incolumità. In precedenza, la legge 36 del 1904 affidava allo psichiatra il compito di curare e custodire le persone considerate pericolose per sé o per gli altri, principalmente nei manicomi. La legge 180 ridimensionò tale mandato, stabilendo, in linea con l’articolo 32 della Costituzione, che nessun trattamento coercitivo potesse essere imposto senza consenso, salvo casi di estrema gravità. Si puntava dunque sul rapporto di collaborazione medico-paziente e sulla psichiatria di comunità. Venuto meno il principio della sorveglianza costante – e considerato che neppure il ricovero coatto garantisce il rischio zero – il compito dello psichiatra si ridefiniva nei termini di protezione e cura21. Di conseguenza, la posizione di garanzia imponeva un obbligo di mezzi, ma non di risultato, prescrivendo al contempo di evitare condotte che potessero arrecare danno per negligenza, imprudenza o imperizia, come definito dall’articolo 43 del codice penale. Per effetto della disarticolazione della pregiudiziale equiparazione tra malattia mentale e pericolosità sociale – che l’opinione pubblica recepì e fece propria, arrivando a sostenere la riforma basagliana, anticipando l’orientamento più conservatore dei suoi rappresentanti in Parlamento – si guardò con favore e interesse all’«apertura dei manicomi». Formulazione più complessa di quanto non appaia, da intendersi in duplice senso: portare il fuori dentro, in funzione testimoniale e di denuncia, e viceversa abbattere le barriere di contenzione che isolavano il dentro dal fuori22. Si può quindi affermare che la legge 180 rispondeva a un certo spirito del tempo, oggi pressoché interamente dissolto. Proprio in questo contesto si annida, a mio parere, l’esorbitante estensione della responsabilità dello psichiatra, di cui Ivan e i suoi colleghi si sentono indebitamente investiti. Se, di fronte a menti scosse dal profondo turbamento del disagio psichiatrico e avvinte da «chimiche catene»23, la scienza medica arranca, appare del tutto singolare chiedere garanzie per il futuro a uno specialista. Argomenta Ludovico: «La giustizia è alla ricerca di certezze e responsabili. Da noi ci si aspetta non una cura, ma un esito. La posizione di garanzia si è trasformata, progressivamente, in un obbligo implicito di risultato. Non basta più dimostrare che abbiamo fatto il possibile: dobbiamo dimostrare che è bastato. In psichiatria, però, il possibile e il sufficiente non coincidono mai. I risultati garantiti non esistono e non possono neppure essere assicurati. Così nasce la psichiatria difensiva. Non da una mancanza, ma da un eccesso: di paura, di colpa, di esposizione. Si inizia a ricoverare per non sbagliare, a prescrivere per non lasciare spazi vuoti. La relazione terapeutica viene lentamente sostituita da una relazione tattica, in cui la fiducia e la cura lasciano il posto alla prudenza. Non succede una volta sola: è una metanoia lenta e silenziosa. E quando te ne accorgi, sei già cambiato. Non è più la stessa psichiatria. E, forse, nemmeno tu sei più lo stesso medico o la stessa persona».
Nonostante gli sforzi del legislatore, nelle corsie ospedaliere si continua a operare in bilico tra calcolo e prevenzione del rischio. Il decreto attuativo dello scorso anno ha chiarito i dettagli sulle assicurazioni per la responsabilità civile di strutture sanitarie e del personale, in linea con la legge Gelli-Bianco (2017). Aggiornando la legge Balduzzi (2012), il provvedimento ha introdotto la figura del Risk Manager e reso obbligatorio il tentativo di conciliazione prima di intraprendere qualsiasi azione legale. Sebbene l’orientamento attuale tenda a favorire i sanitari, limitando, attraverso l’introduzione dell’articolo 590 del codice penale, la punibilità alla sola imperizia qualificata come colpa specifica – mentre imprudenza e negligenza restano escluse dall’ambito penale –, la questione di fondo rimane comunque irrisolta. In un ambito per sua natura particolarmente refrattario alla schematizzazione e alla ricorsività, prevedere – e quindi prevenire – comportamenti aggressivi verso sé o verso gli altri è semplicemente impossibile: lo afferma la letteratura scientifica e lo conferma la pratica clinica. Né è verosimile pensare che le linee guida ministeriali possano fornire indicazioni onnicomprensive e univoche. Le malattie, come le persone, si somigliano, ma non sono uguali; neppure gli strumenti e i tempi di cura possono esserlo, se si vuole evitare quell’ineluttabile spersonalizzazione che le istituzioni totali, come mostrato da Goffman, finiscono per generare. A ciò alludeva Basaglia quando, entrando per la prima volta nel manicomio di Gorizia, esclamò: «Qui non c’è nessuno»24. Ma dove va a finire allora la libertà di cura? E che ne è dell’alleanza terapeutica?
Nel ritorno al passato25 che molti specialisti da tempo denunciano, la psichiatria – nuovamente «gravata da istanze custodialistiche e di difesa sociale»26 – subisce un’autentica torsione verso «la medicina dell’obbedienza giurisprudenziale»27. Così le sentenze dei tribunali finiscono per prevalere, imponendosi sulla ricerca scientifica e sulla competenza dei medici. In un certo senso, è la tragedia che ritorna in forma di farsa, avanzando stavolta – com’è tipico della neolingua del burocratese – avvolta dall’immancabile acronimo: REMS. Amaramente Ludovico conclude: «Tornando indietro non sceglierei mai la branca in cui opero per la delega sommessa, reale e non detta alla custodia. Le cose sono cambiate col trauma della legge 81/2014, che ha chiuso gli OPG (Ospedali Psichiatrici Giudiziari), istituendo le REMS (Residenze per l’Esecuzione delle Misure di Sicurezza). È avvenuto un passaggio di competenze dal Ministero di Grazia e Giustizia al Ministero della Salute. Così, a parità di risorse, senza un euro di finanziamento aggiuntivo, e mentre le carceri si chiudono per contenere le spese, tocca a noi gestire gli autori di reati di vario genere. Spesso e volentieri, costoro non presentano patologie psichiatriche, ma ci vengono affidati lo stesso. È la riprova inconfutabile che la tutela della sicurezza pubblica e l’autonomia del paziente non sempre coincidono. Come è altrettanto evidente che non mi è possibile né custodire né predire. La 180 è diventata l’undicesimo comandamento: imbalsamata come una reliquia, mai però ricordata nella sua interezza. Richiamava la responsabilità sociale dei cittadini e la leale collaborazione delle istituzioni. Oggi, invece, osserviamo da un lato indifferenza e disinteresse, con crescenti sfumature di fascinazione per il patibolo; dall’altro, una spaventosa assenza di interlocuzione, in cui predominano inasprimenti e proclami pensati per incidere unicamente sulle percezioni collettive». Come Basaglia non avrebbe mancato argutamente di ricordare: «La medicina è troppo importante per lasciarla ai soli medici»28.
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Nato in una famiglia di medici, da ragazzo non aveva le idee chiare sul proprio futuro professionale, ma era certo che avrebbe scelto un’altra strada. Dopo il diploma di scuola superiore, tuttavia, l’iscrizione allo stesso corso di laurea di suo padre e di suo nonno si palesò come un approdo più che naturale. Mentre la scelta dell’indirizzo di specializzazione si manifestò all’improvviso, con il magnetismo di una calamita. Da quel momento iniziò un percorso fatto di deviazioni involontarie, trasferimenti e partenze, fino al ritorno nella città d’origine. «Avrei voluto proseguire con la ricerca accademica. Ma mi fecero capire che per me non ci sarebbe stato spazio. Decisi quindi di seguire mia moglie, che già lavorava al Nord. Per tutelare gli equilibri familiari avevo preventivamente escluso le università e i centri di ricerca all’estero. Siamo rientratida qualche anno dopo che ho vinto un concorso da dirigente medico». Così si introduce Ludovico e, a giudicare dall’affabilità, dalle battute e dal sorriso, non avrei mai immaginato quanto fosse intimamente provato. «Sono in burnout totale. Tutti i disagi professionali che avete elencato nella presentazione del vostro progetto li conosco, avendoli sperimentati in prima persona. Ad oggi ho contato sei casi di suicidio tra i pazienti che, anche solo brevemente, ho seguito. Inoltre, sono reduce, insieme ad altri colleghi, da quella che non esito a definire una persecuzione giudiziaria, fortunatamente conclusasi con l’archiviazione della causa penale. Resta aperto il procedimento amministrativo, di cui ignoro tempi e modalità, e non so se dovrò rimetterci denaro di tasca mia.» L’episodio a cui fa riferimento è avvenuto circa una decina d’anni fa eppure gli strascichi che ne sono derivati continuano a gettare un’ombra lunga sulla sua vita. Forse è anche per questo che il racconto scorre al tempo presente.
Gli riesce ancora difficile accettare che, per quanto si sforzi, di quell’uomo – un detenuto per reati minori in un carcere sovraffollato – non riesca a ricordare né il volto né il nome. D’altra parte, l’ha incontrato una sola volta, nel mese di aprile, per apprendere poi che, ad agosto, si era tolto la vita. Era il terzo caso di suicidio in una settimana nello stesso reparto di quel penitenziario e, perciò, la direzione sanitaria competente aveva nominato una commissione d’indagine, includendo Ludovico. L’ipertrofia normativa, nel vano tentativo di sterilizzare il rischio mediante leggi nuove, finisce per moltiplicare cavilli e intasare i tribunali in un meccanismo di autoreplica disfunzionale e aberrante. Così accade che un consulente tecnico si ritrovi, senza neppure rendersene conto, sul banco degli imputati, in un paradosso beffardo che riecheggia quanto vissuto da Andrej Černyšev in Padiglione numero 6 di Cechov. «Per circa sei anni parte del mio stipendio è servito a coprire le spese legali. È vero che l’ASL mi ha rimborsato, ma non recupererò mai il tempo perso né riceverò alcun risarcimento per l’esaurimento emotivo.» Non riuscire a salvare la vita di chi si cura è una eventualità con cui infermieri e medici sono costretti, loro malgrado, a convivere. Ma, mi fa notare Ludovico, quanto al coinvolgimento, esiste un’ampia gamma di sfumature e gradazioni intermedie giacché: «Quando muore il paziente di uno psichiatra è tutta un’altra storia rispetto a quando muore il paziente di un chirurgo. Mentre nel secondo caso non c’è stato alcun contatto o, se c’è stato, è stato minimo, tra noi si sono condivise emozioni, racconti. Siamo su due pianeti completamente diversi». Di qui alla psichiatria difensiva – «che, si badi bene, ha un impatto sociale e personale molto diverso rispetto alla medicina difensiva» – il passo è estremamente breve. «I numeri più aggiornati parlano di un 60% di psichiatri che dichiarano di praticarla. Ma qual è il sommerso, e quindi la quota effettiva? E, come se il quadro non fosse già di per sé desolante, emerge anche una forte componente di genere, con una maggiore incidenza tra chi ha iniziato da poco. È tutto scritto nero su bianco: l’impietosa fotografia del Servizio sanitario nazionale. In questo contesto si colloca il crescente disagio psicosociale che riscontriamo, e che non sempre possiamo accogliere. Riusciamo a farci carico dei casi più gravi, mentre i meno urgenti vengono respinti e finiscono per riversarsi sul privato».
Il fantasma della psichiatria territoriale di comunità, che ha aleggiato in sottofondo durante entrambe le interviste, riaffiora tra le pieghe di un ragionamento all’apparenza circoscritto a una vicenda individuale e a un contesto locale: «Il disagio non dovrebbe mai arrivare al medico. Quando ci arriva, va risolto entro breve, altrimenti rischia di cronicizzarsi. Al netto della crisi educativa della scuola pubblica, del fallimento dei servizi sociali e del SSN, siamo la sola rete di sicurezza rimasta: chiunque può venire e chiedere di essere ricevuto. Non è che sempre abbiamo risposte da offrire. Anzi, spesso finiamo per medicalizzare situazioni che nulla hanno a che fare con la medicina». Per non parlare delle somiglianze con altre specialità mediche, già emerse in interviste precedenti: la scarsa fiducia nelle indicazioni del medico – «spesso mi tocca ricordare ai pazienti che, se insisto per una certa cura, non è perché faccio l’informatore scientifico» –; le aspettative irrealistiche nel breve periodo – «i farmaci sono un supporto, non fanno certo miracoli se non si modificano le cattive abitudini» –; e infine l’aumento esponenziale delle richieste di certificati e documenti – «so già che la signora che stamattina mi ha inviato dieci pagine di raccomandata con l’elenco delle integrazioni da includere nel suo fascicolo, qualunque cosa io scriva, troverà comunque il modo di polemizzare o denunciarmi!».
Alla disamina fin qui compiuta, manca solo l’ultimo tassello: il livello organizzativo-amministrativo. «Abbiamo dieci posti letto per un milione di abitanti. La carenza di personale ci costringe a una mobilità obbligatoria di un mese l’anno in ospedale, con rotazioni continue che negano ogni forma di continuità assistenziale. Oggi visito io, domani arriva un collega che cambia impostazione, e a pagarne il prezzo sono sempre i pazienti. La psichiatria, tra le branche della medicina, è la meno specialistica: significa trovarsi ogni giorno davanti ai casi più disparati, con invii di ogni genere – le autorità giudiziarie, altri medici o le persone stesse. Le inclinazioni individuali e le competenze specifiche non vengono riconosciute. Così finiamo per essere tuttologi. Ma se siamo tuttologi, allora, dico io, siamo nientologi! Provocazioni a parte, il problema affonda le radici lontano, in una gestione che ha progressivamente sostituito la competenza clinica con logiche economiche. Si è pensato di risanare i conti affidandosi a ingegneri e manager, come se la cura potesse essere tradotta in budget. Il risultato è un sistema che spinge molti medici alla fuga. Basti pensare ad un recente concorso per l’INPS: tremila candidati, più della metà provenienti dal Servizio sanitario nazionale. Si saranno chiesti, al Ministero, come mai tanti professionisti di mezza età aspirino oggi alla medicina previdenziale, abbandonando la pratica clinica nel SSN?»
Ora che il tempo volge al termine, lascio da parte la consueta domanda finale sui possibili scenari futuri per la sanità pubblica. Chiedo invece a Ludovico perché non eserciti privatamente. «Per me il ticket è una sciocchezza: facendo pagare una cifra minima, è passata l’idea che la prestazione valga quel tanto. Per me la salute è un bene pubblico e non può né deve avere prezzo. Non nego affatto che in passato siano stati commessi abusi di ogni genere, ma oggi il sistema delle convenzioni sta degenerando, è fuori controllo. Ciò premesso, vengo alla tua domanda. Se lavorassi da libero professionista o in intramoenia, alnetto delle trattenute, dovrei chiedere cifre che non avrei il coraggio di domandare a chi non può sostenerle.» Quando fare il medico non è un mestiere come un altro, il sistema «non ti piglia per fame». Più probabile certo «ammalarsi dell’identico male». Non è contagio, ma empatia. Per come la vedo io, nonostante i dolorosi contorcimenti e gli infiniti affanni, anche questo è difendere quella flebile traccia d’umano che ancora ci resta. E come non pensare allora alla meravigliosa Alda Merini e alla sua storia di disagio mentale e marginalità? Riemergendo dai tetri abissi dell’internamento, ha scritto: «Quella croce senza giustizia che fu il mio manicomio non ha fatto altro che rivelarmi la grande potenza della vita».
21 Lo ribadiva ad esempio una sentenza del Tribunale di Trento del luglio 2002, in cui si affermava chiaramente che: «non sussiste, quindi, in campo al medico psichiatra, una posizione di garanzia in funzione meramente neutralizzatrice del pericolo di atti autolesionistici» in Liliana Lorettu et al., «La responsabilità professionale in psichiatria: evoluzione e criticità», Rivista di Psichiatria, vol. 55, suppl. 1 al n. 6, novembre-dicembre 2020, pag. S6. 22 Un piccolo ma significativo episodio riportato da John Foot in La «Repubblica dei matti» cit., pag. 254, illustra bene il venir meno di pregiudizi radicati e la grande ricettività dei più giovani. Nel 1981 uno dei padiglioni dell’ospedale di Arezzo fu adibito a scuola. A protezione degli studenti si pensò di innalzare una recinzione di due metri, per evitare il contatto con i degenti. Spontaneamente gli allievi la abbatterono. «Non ci furono incidenti, né allora, né poi. La rete era superflua; e non fu mai ripristinata». – Ibidem.23 Tobino M., Il matto e la morte in Gli ultimi giorni di Magliano cit., pag. 255.24 Cirri M., La lezione di Basaglia, Storia di F. e dell’impresa sociale, Domani, 11 marzo 2024. 25 Liliana Lorettu et al., «La responsabilità professionale in psichiatria: evoluzione e criticità» cit., pag. S6.26 Ibidem.27 Fiori A., «La medicina delle evidenze e delle scelte sta declinando verso la medicina dell’obbedienza giurisprudenziale?» in Rivista italiana di medicina legale, 2007 in Cupelli C., «La colpa dello psichiatra. Rischi e responsabilità tra poteri impeditivi, regole cautelari e linee guida», Archivio Dpc – Diritto Penale Contemporaneo, pag. 9.28 Basaglia F., Il potere dello stato e l’assistenza psichiatrica in Conferenze brasiliane cit., pag. 144.
Valentina Brini Emiliana, classe 1991. Laureata in farmacia e nutrizione, sceglie di allontanarsi dal mondo sanitario dopo averne conosciuto da vicino le crepe e il logorio. Da sempre spinta da un bisogno di autenticità, ha trovato nella musica e nella fotografia i suoi linguaggi più veri. Viaggiatrice inquieta, attraversa luoghi e volti alla ricerca di qualcosa di vero. Cerca ancora dei buoni obiettivi fotografici e non.Annelise D'Egidio Origini lucane, studi in filosofia. Prima della scuola Jack London, esperienze lavorative tra loro eterogenee, ma accomunate dalla medesima precarietà contrattuale. In mezzo: viaggi, scoperte, incontri e trasferimenti. In sottofondo, tanta musica e molti podcast. Circondata da immancabili pile di libri, tuttora alla ricerca di un centro di gravità permanente.