Questa è la Seconda parte del Secondo capitolo del reportage a puntate dal titolo "Quale cura per il lavoro di cura? Storie di salute, diritti e lavoro" realizzato da Valentina Brini e Annalise D'Egidio nell'ambito della collaborazione con la Scuola di Reportage e Fotografia Jack London. La Prima parte è visualizzabile nel nostro sito.
Trascorsa la fase acuta della pandemia da Covid-19, che aveva drammaticamente dimostrato la necessità di ripristinare e rafforzare la medicina territoriale, evitando di sovraccaricare gli ospedali e i pronto soccorso, si è optato per una riorganizzazione generale dell’assistenza di prossimità. L’Italia, principale beneficiaria dei fondi europei del PNRR, ha optato per un sistema di cure primarie a doppio binario: le Case di Comunità da un lato, e gli Ospedali di Comunità, dall’altro. Le Case di Comunità – operative senza interruzioni, giorno e notte – avranno il compito di seguire soprattutto i pazienti cronici, offrendo un’assistenza medica e infermieristica continua. Al loro interno, un’équipe multidisciplinare si occuperà di prestazioni programmabili quali: diagnostica di base (come ecografie, elettrocardiogrammi, spirometrie), ambulatori per le malattie più diffuse, punti prelievo, sportelli CUP per le prenotazioni e servizi di accoglienza e orientamento (PUA). In parallelo, gli Ospedali di Comunità sono stati concepiti come strutture di ricovero intermedio – non superiori ai trenta giorni –, a metà tra la lungo degenza e le cure domiciliari. I posti letto saranno limitati e il monitoraggio dovrà favorire dimissioni protette, riducendo così gli accessi ospedalieri non necessari. Il ridisegno complessivo del sistema dovrebbe entrare a pieno regime entro la prima metà del 2026, sebbene, nel corso degli ultimi due anni, la programmazione abbia subito diverse rimodulazioni. A riguardo, molto si è scritto e altrettanto si è detto. La facilità di accesso ai dati relativi esime dal dilungarsi ulteriormente. Di certo c’è che, per garantire il funzionamento delle nuove strutture, sarà necessario contrattualizzare nuovo personale. Ma dove reperire le professionalità richieste? Considerato che il possesso della cittadinanza italiana costituisce, sebbene con alcune deroghe temporanee introdotte per far fronte all’emergenza Covid, uno dei requisiti per l’accesso ai concorsi pubblici, e che parallelamente molti operatori sanitari italiani scelgono di trasferirsi all’estero, l’unica strategia plausibile sembra essere quella di puntare sui professionisti già attivi nel sistema. La riforma del medico di ruolo unico ne rappresenta la conseguenza diretta. I medici che inizieranno a lavorare dal 2025, non avendo ancora un proprio elenco di pazienti, dovranno prestare servizio nelle Case di Comunità per trentotto ore settimanali. Con l’aumentare del numero di assistiti, l’impegno orario in struttura verrà progressivamente ridotto, fino a scomparire del tutto per i medici massimalisti. Coloro che sono già in convenzione potranno scegliere se aderire o meno al nuovo regime.
Al momento, la ratio generale è questa, ma non è da escludere che vi saranno limature e ulteriori riassetti. È perciò molto difficile azzardare previsioni (e ha ragione Serena e tanti altri come lei a mantenersi cauta e attendista); più utile invece evidenziare le condizioni lavorative da lei descritte e le ricadute sulla qualità del servizio. «A casa rimugino sulla giornata trascorsa e mi domando sempre se ho dato la giusta attenzione a ogni paziente. Il mio sforzo diagnostico prende più tempo, in quanto ogni volta devo anzitutto ricostruire la storia clinica di ciascuno. È uno studio necessario, fondamentale per discriminare le urgenze e tutelare la salute degli assistiti, obiettivo primario di ogni medico. Mi è capitato di accorgermi, mentre visitavo, di essere tachicardica da troppo tempo. Lì ho capito che dal perdere la lucidità al fare confusione il passo è breve. Recentemente, tra l’altro, ho iniziato ad avere momenti di forte ansia. In ragione di ciò, preferisco di gran lunga lavorare nelle medicine di gruppo, cioè gli studi in cui esercitano più medici. Grazie al sostegno reciproco e al confronto, ho davvero imparato moltissimo. Posso quindi affermare con sicurezza che la medicina di gruppo ha cambiato il mio modo di lavorare».
Potrà una riforma organica di settore, per quanto capillare e ben strutturata, garantire un miglioramento delle condizioni di lavoro e di vita di una professione che, come ammette Serena, è oramai poco attrattiva? Il problema non è solo il sovraccarico quotidiano – nella sua esperienza i medici massimalisti gestiscono in media tra i 1 800 e i 1 900 pazienti –, ma anche, e soprattutto, la programmazione errata degli ultimi decenni, nonché una certa miopia nel sistema di assegnazione delle borse di specializzazione. Basta considerare le disparità retributive per avanzare l’ipotesi che il limitato appeal della figura del medico di medicina generale sia, almeno in parte, riconducibile a una visione pregiudiziale radicata a livello istituzionale (institutionalised bias). Mentre chi frequenta una scuola di specializzazione quinquennale percepisce una borsa di studio compresa tra i 1 500/1 600 euro mensili, chi segue il corso di Medicina Generale riceve poco meno di 1 000 euro. E, sebbene sia possibile svolgere le guardie mediche per acquisire esperienza e integrare il reddito, permane l’obbligo di frequentare sia i reparti ospedalieri sia gli studi dei medici tutor per un numero prestabilito di ore mensili. Con ogni evidenza, riuscire a raggiungere un bilanciamento soddisfacente tra volontà di carriera e esigenze familiari non è affatto semplice. I dati più aggiornati non fanno altro che confermare lo stallo attuale. Secondo il monitoraggio della Fondazione GIMBE, nel 2024 è rimasto scoperto il 15% delle borse per la Medicina Generale, mentre almeno un iscritto su cinque abbandona il percorso prima del termine. Senza contare il crescente numero di medici di famiglia che scelgono di ritirarsi prima dei settant’anni6. In uno scenario così pesantemente compromesso, non può stupire né la mancanza di candidati né l’alto tasso di rinunce. Come nel celebre paradosso del barbiere di Bertrand Russell, che si chiede «chi rade il barbiere del villaggio?», dovremmo seriamente domandarci: «chi curerà chi ci cura»? È la contraddizione palese in cui annaspa – minacciato dal rischio concreto di collasso – il diritto universale alla salute, sancito dall’articolo 32 della Costituzione italiana.
⁎
L’agenda lavorativa di Serena è piena fino alla primavera 2026, il che significa che molte delle richieste ricevute nel frattempo resteranno inevase. Nella provincia in cui esercita, la domanda di liberi professionisti in sostituzione dei MMG convenzionati è molto alta. Come spesso accade in altri settori, sono i canali di reclutamento informali – il passaparola, più delle bacheche online sul sito dell’ordine di categoria – a risultare maggiormente efficaci. Eppure, ottenere disponibilità per periodi continuativi di quattro o cinque mesi – la durata massima prevista dalla legge per i congedi di maternità – è altamente improbabile. Ciò non sorprende, dato che in certi casi la flessibilità può rivelarsi perfino vantaggiosa per i lavoratori con partita IVA, i quali se non altro possono organizzare il proprio tempo in modo del tutto autonomo. Ma c’è un’altra specificità tutta al femminile con cui Serena si è trovata a dover far i conti: la possibilità che i pazienti le si rivolgano in modo inappropriato («Oh bella!»), oppure ignorando completamente il suo ruolo professionale («signorina»). Non credo siano tanto episodi del genere ad amareggiarla, quanto un più generale svilimento della figura del medico. «La gratuità e l’universalità delle cure vanno salvaguardate e lo si può fare anzitutto adottando la giusta misura, perché il sistema è stato dissanguato. Per come la vedo io, il nodo centrale sono le liste d’attesa. Ma, a un livello più generale, c’è l’altrettanto fondamentale questione dell’appropriatezza prescrittiva, che molto spesso ai pazienti sfugge e/o non vogliono neppure prendere in considerazione.»
Le innumerevoli criticità che gravano sul SSN sembrano incoraggiare un confronto costante con la sanità privata. Si tratta di un paragone improprio, giacché si mettono a confronto due realtà regolate da logiche profondamente diverse (perlomeno in linea di principio): da un lato la tutela del diritto alla salute, dall’altro la logica aziendale del profitto7. Sicché, per una sorta di riflesso incondizionato, è dato per acquisito che efficienza e tempestività siano attributi esclusivi della sanità privata, al punto che, potendoselo permettere, si preferisce la visita a pagamento. E ciò accade anche in situazioni che non lo richiederebbero, complice una visione distorta del concetto di prevenzione. A margine, quanto l’infodemia da social network – e, più in generale, da internet – abbia inciso è una questione tutt’altro che trascurabile, che travalica il rapporto medico-paziente, avendo già profondamente riplasmato l’orizzonte simbolico e i codici culturali di riferimento in cui quotidianamente tutti ci muoviamo.
Chi non si è rivolto almeno una volta a “Dottor Google” per una diagnosi estemporanea, o per decidere quale farmaco assumere? E quante volte ci lasciamo indirizzare da amici e familiari verso questo o quel consulto, più per sentito dire che per reale necessità? L’eccesso di indagini diagnostiche non necessarie potrebbe essere connesso, almeno in parte, alla lunghezza delle liste d’attesa per esami urgenti e non prorogabili. Se così fosse, il profilo di Giano bifronte che se ne ricava combacerebbe perfettamente con l’atteggiamento ambivalente dell’utenza rispetto alla sanità pubblica: un misto di aspettative contradditorie e pretese irrazionali, come dimostrano diversi episodi vissuti da Serena in prima persona. Accade, ad esempio, che lo specialista – magari durante una visita privata o convenzionata (in quest’ultimo caso, mi ricorda Serena, dovrebbe essere lui stesso a compilare la prescrizione) – suggerisca una serie di esami che il paziente si aspetta vengano trascritti automaticamente dal medico di famiglia. Oppure si pretende un antibiotico che il MMG sconsiglia, ma di cui il paziente è convinto di avere assoluto bisogno. Non per niente, fin dal 2016 sia l’ONU che l’OMS hanno messo in guardia circa l’antibiotico-resistenza, paragonandola a un “lento tsunami” che nel 2050 potrebbe provocare fino a dieci milioni di morti per infezioni curabili quali tubercolosi o sepsi ad esempio8.
A questo si sommano le telefonate insistenti fuori dagli orari di reperibilità (per i sostituti) o di disponibilità telefonica (per i titolari), e gli abusi verbali che talvolta degenerano in aggressioni fisiche. Con le violenze ai sanitari ormai all’ordine del giorno, anche chi resiste si ritrova a cambiare approccio: la medicina difensiva diventa prassi consolidata, con ulteriore spreco di risorse già scarse9. Quando il «meccanismo di contrattazione che sfocia spesso in pretesa, voce alta e minacce», si risolve a favore del paziente, è una sconfitta per tutti. Anche così danneggiamo, consapevoli o no, il SSN e lo sottoponiamo a ulteriori e non necessarie scosse. E, come sempre nelle vicende umane, a rimetterci sono i più deboli, perché si ingolfa ulteriormente un sistema che fatica a smaltire gli arretrati, ma pure ad assicurare i fondamentali esami di follow-up oncologici: ed è così che si finisce per rinunciare alle cure, fin quando il diritto diventa privilegio.
Prima di salutarci chiedo a Serena se siamo ancora in tempo per invertire la rotta, mi risponde: «Forse sì, a patto di “educare le persone”». Io, che di mio sono poco ottimista, credo che potrebbe avere ragione lei. In fondo, «l’unica rivoluzione possibile è quella interiore».
6 Cfr. Nino Cartabellotta, Medici di famiglia a rischio estinzione, Quotidiano Sanità, 4/3/2025, consultabile al seguente link: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=128111.
7 L’inchiesta delle giornaliste del Corriere della Sera, Milena Gabanelli e Simona Ravizza, intitolata Codice rosso. Come la sanità pubblica è diventata un affare privato, Fuori Scena, Milano 2024, affronta la questione da diverse angolazioni prospettiche, evidenziando il groviglio inestricabile di interessi economici, connivenze tacite e spinte corporative che hanno spolpato dall’interno il SSN. Per approfondire l’impoverimento della sanità pubblica a beneficio dei privati, si rimanda in particolare ai capitoli: Un sistema in mano alle lobby (pp. 15-47), Salute S.p.a. (pp. 149-181) e Vecchi e abbandonati (pp. 213-239).
8 Cfr. comunicato stampa AIFA del 2016: Antibiotico-resistenza: l’ONU lancia l’allarme sul lento tsunami, https://www.aifa.gov.it/-/antibiotico-resistenza-l-onu-lancia-l-allarme-sul-lento-tsunami-. Per sensibilizzare attorno al tema, l’OMS organizza annualmente (18-24 novembre) una campagna mondiale, la World AMR Awareness Week.
9 L’ultima valutazione dell’impatto economico sul SSN per prescrizioni inappropriate (2014) stimava un costo annuo di 9–10 miliardi di euro. Cfr. AGENAS, Medicina difensiva: quanto ci costa?, https://www.agenas.gov.it/?view=article&id=508:medicina-difensiva-quanto-ci-costa&catid=116 e il commento in proposito di Nino Cartabellotta, Medicina difensiva: riformulare l’imperativo More is better in Less is More, Il Sole 24 Ore Sanità, 9-14/12/2014, https://www.gimbe.org/report_attivita/pubblicazioni/articoli/20141209-S24HS_AdP32- imp.pdf.
Valentina Brini Emiliana, classe 1991. Laureata in farmacia e nutrizione, sceglie di allontanarsi dal mondo sanitario dopo averne conosciuto da vicino le crepe e il logorio. Da sempre spinta da un bisogno di autenticità, ha trovato nella musica e nella fotografia i suoi linguaggi più veri. Viaggiatrice inquieta, attraversa luoghi e volti alla ricerca di qualcosa di vero. Cerca ancora dei buoni obiettivi fotografici e non.Annelise D'Egidio Origini lucane, studi in filosofia. Prima della scuola Jack London, esperienze lavorative tra loro eterogenee, ma accomunate dalla medesima precarietà contrattuale. In mezzo: viaggi, scoperte, incontri e trasferimenti. In sottofondo, tanta musica e molti podcast. Circondata da immancabili pile di libri, tuttora alla ricerca di un centro di gravità permanente.